Spoorwegveiligheid De stand van zaken   Inhoud

Door Minister van Verkeer en Waterstaat is verzocht de stand van zaken betreffende de spoorwegveiligheid in Nederland te onderzoeken. Dit onderzoek heeft als doel na te gaan of er momenteel sprake is van een onveilige situatie of dat deze dreigt te ontstaan.

Autorisatie

Middels zijn paraaf geven de auteurs te kennen dat deze rapportage geheel volgens de eisen van het kwaliteitssysteem van Railned Spoorwegveiligheid tot stand is gekomen.

Middels zijn paraaf geeft Hoofd Spoorwegveiligheid te kennen dit rapport te autoriseren en akkoord te gaan met de vrijgave ervan.
 

Samenvatting

In het afgelopen decennium is de organisatie van het spoorwegverkeer sterk gewijzigd. Hiermee is ook de organisatie van en de verantwoordelijkheid voor de spoorwegveiligheid gewijzigd. Het railverkeerssysteem bestaat uit vele deelsystemen die ieder een veiligheidsverantwoordelijkheid hebben voor het eigen deelsysteem en voor de raakvlakken met andere.

In het verleden – toen er nog één grote NS organisatie was – was er sprake van impliciete, niet-geformaliseerde redundantie en overlap. Door het uiteenvallen van het concern in verschillende commerciële bedrijven en taakorganisaties zijn suboptimalisaties ontstaan. Er wordt gestuurd op het optimaliseren van de eigen processen. Dit heeft tot gevolg dat het integrale systeem verder van de optimale toestand verwijderd raakt.

De spoorwegveiligheid kan op drie manieren worden gemeten, uit letselstatistieken, uit ongevalsstatistieken en uit incidentstatistieken. Het blijkt dat de letsel- en ongevalsstatistieken geen duidelijke trends vertonen in de afgelopen jaren. Hierbij wordt aangetekend dat de aantallen zeer beperkt zijn.

De incidentstatistieken geven een duidelijke stijging aan. Deze stijging is sterker dan de behoorlijke groei van het aantal treinkilometers. Onder andere het aantal passages stoptonend sein en defecten aan materieel en baan zijn in de tweede helft van de jaren negentig behoorlijk gestegen. De recente extra inspanningen om het aantal baandefecten terug te brengen lijken hun vruchten af te werpen. Het storingsniveau is echter nog hoog. Deze situatie duidt erop dat het veiligheidsniveau behoorlijk onder druk is gekomen.

Op basis van de trends in letsel- en ongevallenstatistieken wordt geconcludeerd dat de veiligheidssituatie niet alarmerend is. Op basis van de stijgende incidentstatistieken wordt echter geconcludeerd dat er reden tot zorg is en dat maatregelen nodig zijn. Met name de defecten aan de bovenbouw (inclusief te grote afwijkingen in de ligging) en defecten aan draaistellen (waaronder wielen) van de treinen kunnen zonder maatregelen in de toekomst leiden tot ontsporinggevaar.

De volgende aanbevelingen worden geformuleerd:

•  Doe nader onderzoek naar passages STS, met het doel deze terug te dringen en hierdoor de kans op treinbotsingen te verminderen. Railned Spoorwegveiligheid kan deze studie uitvoeren in nauwe samenwerking met vervoerders, Railinfrabeheer en Railverkeersleiding.
• Identificeer de punten in de railinfrastructuur die een verhoogd gevaar opleveren en neem indien mogelijk maatregelen. Railinfrabeheer kan voor dit onderzoek als initiatiefnemer optreden. Railned Spoorwegveiligheid toetst de uitkomsten en bewaakt de voortgang.
• Versterk het proces om te komen tot een permanente beheersing van de onderhoudstoestand van de infrastructuur, rekening houdend met het materieel dat er van gebruik maakt. Een kwaliteitszorgsysteem is daarbij onontbeerlijk. De eerst verantwoordelijke is Railinfrabeheer. Railned Spoorwegveiligheid dient het zorgsysteem te beoordelen en kan op korte termijn een 0-meting verrichten.
• Bezie de mogelijkheden het aantal wissels te optimaliseren, met inachtneming van capaciteit (ook ten behoeve van bijsturing), kosten en veiligheid. Dit onderzoek kan worden uitgevoerd door Railinfrabeheer in nauwe samenwerking met Railned als capaciteitsmanager.
• Stel grenswaarden voor wiel- en baandefecten vast (middels regulier open overleg tussen de infrabeheerder en vervoerders). Het voortouw voor deze actie kan genomen worden door Railinfrabeheer, in nauwe samenwerking met vervoerders en de procesaannemers, die de infrastructuur onderhouden. De veiligheidsnormen worden vastgesteld door Railned Spoorwegveiligheid.
• Tot het moment van vervanging van NP 46 en Nefit-spoor zijn verscherpte inspecties, zeker in de zomerperiode, noodzakelijk. Het inspectieplan wordt voorgelegd aan Railned Spoorwegveiligheid. De initiatiefnemer hiervoor is Railinfrabeheer.
• Dring het vandalisme en andere verstoringen van buitenaf terug. Een onderzoek dient na te gaan op welke wijze het vandalisme teruggedrongen kan worden. Het initiatief kan worden genomen door Railned Spoorwegveiligheid en Railverkeersleiding. De medewerking van de KLPD is hierbij onontbeerlijk.

Eindconclusie:

Het door Railned Spoorwegveiligheid verrichtte onderzoek is een globaal indicatief onderzoek geweest. Het is onvermijdelijk dat de uitkomsten van deze ‘quick scan’ door diverse betrokkenen op andere wijzen geïnterpreteerd of ter discussie gesteld kunnen worden. Een aantal uitkomsten van de ‘quick scan’ moet nader onderzocht worden naar oorzaak en risico. Dit neemt niet weg dat nagenoeg alle trends zich in dezelfde negatieve richting bewegen. Dit is dan ook de basis voor de zorg betreffende de spoorwegveiligheid.

Binnen het spoorwegbedrijf heerst gelukkig nog steeds een open veiligheidscultuur. Onderzoek naar incidenten en het nemen van maatregelen mag niet leiden tot een grote nadruk op de schuldvraag en eventuele sancties. Dit zal de betrokkenen kopschuw maken, leiden tot verminderde meld- en overlegbereidheid, en daarmee de algehele veiligheid nadelig beïnvloeden.

1 Inleiding

1.1 Aanleiding

In december 2000 heeft de Minister van Verkeer en Waterstaat opdracht gegeven tot een preventieve veiligheidsstudie. De opdracht houdt in een quick-scan uit te voeren naar de veiligheidssituatie van het railverkeerssysteem op dit moment. De aanleiding voor de opdracht, zoals vermeld in de brief van het ministerie is: “De vervoerbedrijven NS Reizigers en Railion kampen op dit moment met een groot gebrek aan materieel, toenemend vervoer, wervingsproblemen voor het personeel en onderhoudsproblemen. Ook op het gebied van het onderhoud van de infrastructuur bereiken mij berichten dat deze te wensen over laat. Onder andere tijdens de begrotingsbehandeling van Verkeer en Waterstaat hebben kamerleden hun zorgen geuit over deze situatie².

De minister is van mening dat het huidige hoge veiligheidsniveau gehandhaafd dient te blijven en waar mogelijk verder verbeterd dient te worden.

1.2 Doel

Deze quick-scan is er op gericht om, op basis van beschikbare gegevens, mogelijke trends die de veiligheid in negatieve zin kunnen beïnvloeden te onderkennen.

1.3 Aanpak

In de quick-scan zijn beschikbare letsel-, ongevallen- en incidentstatistieken verzameld, onderzocht en geïnterpreteerd. Bij de interpretatie van de gegevens zijn enkele gesprekken gevoerd met specialisten op diverse vakgebieden.

Bij dit onderzoek is onder andere gebruik gemaakt van de reeds beschikbare gegevens uit het project “Trendanalyse”. In dit project worden statistieken betreffende kwaliteit en veiligheid op structurele wijze geanalyseerd.

1.4 Inhoud

Hoofdstuk 2 geeft als achtergrond een beknopt overzicht van de organisatie van het aspect veiligheid binnen het railverkeerssysteem. Hoofdstuk 3 bespreekt de statistieken zoals die in de quick-scan zijn verzameld. Hoofdstuk 4 beschouwt de resultaten en plaatst ze in het kader van de ontwikkelingen in het spoorwegbedrijf.

2 Het railverkeerssysteem en veiligheid

De organisatie van het railverkeerssysteem is in het afgelopen decennium sterk veranderd. Hiermee is ook de wijze waarop de veiligheid wordt gewaarborgd gewijzigd. Dit hoofdstuk behandelt beknopt enkele bij het railverkeerssysteem betrokken partijen en de organisatie van de veiligheidsverantwoording.

2.1 Partijen binnen het railverkeerssysteem

Voor 1994 waren alle aspecten van het railverkeerssysteem in één grote NS organisatie gebundeld. Deze ene organisatie was verantwoordelijk voor alle aspecten van het systeem, inclusief alle veiligheidsaspecten. Na 1994 is het bedrijf opgesplitst in vele partijen, die ieder verantwoordelijk zijn voor een deel van het systeem. Afbeelding 1 geeft symbolisch aan hoe de organisatie van het railverkeerssysteem sinds het midden van de jaren negentig is gewijzigd.

 

  Afbeelding 1: Railverkeerssysteem anno 2001

De kwaliteit en veiligheid van het railverkeersysteem is sterk afhankelijk van het functioneren van alle deelsystemen op zich en de frictieloze samenwerking op de raakvlakken in het bijzonder.

2.2 Veiligheid in het railverkeerssysteem

De veiligheid van het spoorwegbedrijf wordt gegarandeerd door een samenspel van:

• Technische middelen, zoals kwaliteit infrastructuur en materieel, beveiligingssysteem, automatische treinbeïnvloeding, werkplekbeveiliging, overwegbeveiliging, baanafscherming, communicatiemiddelen.
• Procedures, zoals verkeersregels voor machinisten en overweggebruikers, opleidingen, bevoegdheden, melding- en communicatieprotocollen, bediening technische middelen.
• Menselijke factoren, zoals handelen onder druk, afleiding, kennis, motivatie, ervaring.
• Organisatie, zoals veiligheidscultuur, afbakening verantwoordelijkheden, complexiteit, betrokkenheid, afstemming deelsystemen.

De veiligheid in het railverkeerssysteem kent een zekere elasticiteit: enkelvoudig falen leidt doorgaans niet tot ongevallen. Als technische systemen falen zijn er procedures om dit falen op te vangen. Als technische middelen en procedures te kort schieten zorgt het vakmanschap van de medewerkers ervoor dat er meestal geen ongevallen plaatsvinden. Deze elasticiteit is deels niet formeel vastgelegd. Het maakt onderdeel uit van de veiligheidscultuur waarin alle betrokkenen een maximale veiligheid van het geheel nastreven. Het komt voort uit de ruimte die een goedlopend proces biedt voor het adequaat ingrijpen bij incidenten.

Alle in afbeelding 1 weergegeven deelsystemen bevatten veiligheidselementen die het eigen deelsysteem veilig laten functioneren én veiligheidselementen die mogelijk falen van andere deelsystemen ondervangen. De bovengenoemde elasticiteit is niet alleen nodig binnen de deelsystemen, maar ook en vooral op de raakvlakken van de deelsystemen.
Met het opsplitsen van het bedrijf en de grotere nadruk op efficiency is de elasticiteit deels uit het vervoersysteem verdwenen. Het verdwijnen van de elasticiteit maakt het systeem gevoeliger voor incidenten en verstoringen. De vrees bestaat dat het systeem hiermee ook onveiliger wordt, immers, er bestaat een directe relatie tussen de wijze waarop het verkeer wordt afgewikkeld en de veiligheid van het systeem. Ter illustratie: de kwaliteit en de punctualiteit van de procesvoering heeft een directe relatie met de veiligheid. Immers, alle treinbewegingen zijn zorgvuldig gepland, zodat ze in tijd en plaats niet conflicteren. Een verminderde punctualiteit leidt tot meer verstoringen van het vervoersproces, waardoor de kans op incidenten en ongevallen toeneemt.

2.3 Meetbaarheid spoorwegveiligheid

De veiligheid van het railverkeersysteem is op een drietal niveaus meetbaar:

1. Op letselniveau: in termen van aantallen letsel en fataal letsel;
2. Op ongevalniveau: in termen van treinbotsingen, ontsporingen e.d. en
3. Op incidentniveau: in termen van onregelmatigheden die voorkomen in het systeem.

2.3.1 Letselniveau

De veiligheid van het spoorwegbedrijf wordt uitgedrukt in een aantal risicomaten gekoppeld aan de onderscheiden risicodragers reizigers, personeel, overweggebruikers, omwonenden en onbevoegden (passanten, vandalen, suïcidalen). Het Persoonlijk Risico (PR) is een maat voor de kans op fataal letsel voor een individu als gevolg van een spoorweggerelateerd ongeval. Het Maatschappelijk Risico (MR) wordt gevormd door een aantal maten voor het totale aantal slachtoffers ten gevolge van spoorweggerelateerde ongevallen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in grote en kleine ongevallen.

Het PR en MR worden bepaald op basis van fataal-letselstatistieken. Gelukkig vinden er zeer weinig ongevallen met fataal letsel plaats zodat het PR en MR zeer gevoelig zijn voor het optreden van slechts zelden optredende grote ongevallen. Ter illustratie: één groot ongeval met 10 dodelijke slachtoffers leidt direct tot een stijging van het 10-jaarsgemiddelde van het aantal dodelijke slachtoffers onder reizigers van ongeveer 40%.

2.3.2 Ongevalniveau

Onder ongevallen wordt verstaan: alle gebeurtenissen waarbij personen letsel oplopen of waarbij materieel zodanig beschadigd wordt dat het spoorverkeer ernstig ontregelt wordt. De belangrijkste ongevaltypen zijn (in willekeurige volgorde): ontsporingen, botsingen, brand, ongevallen bij in- en uitstappen, aanrijding (baan)personeel of reizigers, elektrocutie (baan)personeel of reizigers, aanrijding of val rangeerder, aanrijding onbevoegde, aanrijding overweggebruikers, suïcide.

2.3.3 Incidentniveau

Naast de ongevalstatistieken zijn er de incidentstatistieken. Onder incidenten worden alle gebeurtenissen verstaan die de bedrijfsvoering hinderen of potentieel gevaarlijke situaties opleveren. Er is een relatie tussen het optreden van incidenten en de veiligheid van het spoorwegbedrijf. Op basis van deze relatie wordt op dit moment de veiligheid van het spoorwegbedrijf beheerst.

Een duidelijk voorbeeld hiervan wordt gevormd door de onderzoeken naar passages van stoptonende seinen. De meeste passages leiden niet tot ongevallen. Maar passages STS kunnen wel leiden tot potentieel gevaarlijke situaties. Daarom worden ze standaard onderzocht door Railned Spoorwegveiligheid, waarna er eventueel maatregelen worden genomen om dergelijke incidenten in de toekomst te vermijden.

2.4 De veiligheidsverbeteringscyclus

Volgens de gangbare opvattingen is er een zekere relatie tussen het optreden van incidenten, ongevallen en ongevallen met letsels: een min of meer constant deel van de incidenten zal uitgroeien tot ongevallen, en een deel hiervan groeit uit tot een ongeval met letsel. Om deze redenen beperkt het veiligheidsmanagement zich niet tot ongevallen met letsels, maar worden ook de andere ongevallen en de incidenten beschouwd.

De veiligheid van het railverkeerssysteem wordt zorgvuldig onderzocht en verbeterd. De systematiek van dit proces wordt weergegeven in afbeelding 2.

Binnen het spoorwegbedrijf heerst gelukkig nog steeds een open veiligheidscultuur. De werknemers buiten (machinisten, treindienstleiders, rangeerders, baanwerkers) melden de optredende problemen nog steeds trouw. Ook bij het opstellen van deze rapportage hebben de auteurs weer vastgesteld dat de veiligheidsverantwoordelijken de veiligheidsproblemen op zeer integere wijze en in alle openheid bespreken. Deze houding is heel belangrijk bij het streven naar veiligheidsverbetering. De auteurs willen dan ook benadrukken dat onderzoek naar incidenten en het nemen van maatregelen niet mag leiden tot een grote nadruk op de schuldvraag. Dit zal de betrokkenen kopschuw maken, leiden tot verminderde meld- en overlegbereidheid, en daarmee de algehele veiligheid nadelig beïnvloeden.

 

  Afbeelding 2: Veiligheidsverbeteringscyclus

Toelichting:
De ‘veiligheidsverbeteringscyclus’ is erop gericht het railverkeerssysteem te sturen op veiligheid. In feite is er sprake van meerdere cycli. Deze worden als volgt beschreven:

Het werkelijk veiligheidsniveau van het spoorwegbedrijf geeft aanleiding tot incidenten en ongevallen. In het algemeen geldt: hoe hoger het werkelijk veiligheidsniveau, hoe lager het aantal ongevallen en incidenten.

Ongevallen worden altijd onderzocht en de meeste incidenten gemeld.
Voorbeelden van incidenten die altijd worden gemeld zijn:

•  Passages van stoptonende seinen (STS);
•  Technische storingen aan de infrastructuur die reparatie behoeven.

De gemelde ongevallen en incidenten worden opgenomen in de statistieken en leiden tot maatregelen om herhaling te voorkomen. Deze maatregelen zullen het werkelijk veiligheidsniveau positief beïnvloeden, waarmee de cyclus rond is.

Het optreden van sommige ongevaltypen, en de bijbehorende kwantitatieve risicocijfers, worden door de rijksoverheid als structureel te ernstig beoordeeld. Vermindering daarvan is in de kadernota railveiligheid tot speerpunt gemaakt. Door middel van speciale projecten wordt de veiligheid structureel verbeterd: de veiligheid van baanwerkers, overwegveiligheid en vermindering suïcide.

Daarnaast is er een samenwerkingsverband van Railinfrabeheer, Verkeersleiding en Railned Spoorwegveiligheid gestart met het project ‘Trendanalyse’ waarin de trends in het optreden van incidenten worden onderzocht om via deze weg te komen tot een verbetering van de spoorwegveiligheid. Deze trends worden in het volgende hoofdstuk nader beschouwd.

3 Statistieken

Dit hoofdstuk beschouwt enkele beschikbare statistieken van de spoorwegveiligheid:

•  Letselniveau: aantallen slachtoffers, fataal en gewond
•  Ongevallenniveau: botsingen en ontsporingen
•  Incidentniveau: verstoringen, veiligheidsstoringen, baandefecten en materieeldefecten

3.1 Letselniveau

In vergelijking met het buitenland kent het Nederlandse railverkeer een hoog veiligheidsniveau. Een uitzondering hierop betreft de slachtoffers op overwegen. Tabel 1 geeft het aantal letselgevallen in het railverkeer in Nederland in de afgelopen 12 jaar.

Tabel 1: Letsels 1989 -2000 Railverkeer Nederland

Het aantal letselgevallen is door de jaren heen vrij stabiel. Op zich geven deze cijfers geen reden tot ongerustheid. Opgemerkt wordt dat het aantal fatale letselgevallen van reizigers zo klein is dat uit deze gegevens geen trends zijn te destilleren.

3.2 Ongevalniveau

Ongevallen met potentieel grote gevolgen voor reizigers en personeel zijn botsingen en ontsporingen. Afbeeldingen 3 en 4 geven de statistieken van het aantal geregistreerde botsingen waarbij reizigerstreinen betrokken zijn en ontsporingen van reizigers- en goederentreinen in de jaren 1994 – 2000. De aantallen voor het jaar 2000 zijn nog niet compleet in verband met lopende onderzoeken.

Afbeelding 3: Botsingen reizigerstreinen

Het jaarlijks aantal botsingen waarbij reizigerstreinen betrokken zijn varieert tussen 2 en 8 per jaar. De aantallen zijn zo klein dat er geen trend is aan te geven. Opgemerkt moet worden dat in de jaren 1994 – 2000 geen fatale letsels zijn opgetreden bij botsingen.

Afbeelding 4: Ontsporingen reizigers- en goederentreinen

Het jaarlijks aantal ontsporingen van reizigers- en goederentreinen varieert tussen 5 en 12. Weer zijn de aantallen zo klein dat er geen trend aanwijsbaar is.

3.3 Incidentniveau

Onregelmatigheden en incidenten in het railverkeer worden gemeld aan Railverkeersleiding, die de regie voert over het treinverkeer. De meldingen variëren van treinvertragingen tot daadwerkelijke ongevallen. Railverkeersleiding stelt de meldingen ter beschikking aan Railned Spoorwegveiligheid voor analyse doeleinden. In dit hoofdstuk worden enkele statistieken gepresenteerd die een indruk geven van de trends in het aantal optredende onregelmatigheden en incidenten. Daar waar mogelijk zijn de gegevens geverifieerd.

Er worden 4 categorieën incidentenmeldingen onderscheiden:

• Verstoringen algemeen: alle verstoringen van het treinverkeer
• Veiligheidsstoringen algemeen: verstoringen waarbij de veiligheid in het geding is
• Baandefecten: defecten aan de baan die relevant zijn voor de veiligheid
• Materieeldefecten: defecten aan het materieel

3.3.1 Verstoringen algemeen

De jaarlijkse aantallen logboekmeldingen, eenheden van bedrijfshinder en lastgevingen zijn alle een indicatie van de mate van verstoring van de normale bedrijfsvoering. De afbeelding geeft voor deze grootheden de trend aan waarbij het jaar 1995 is gekozen als referentiejaar (1995 = 100).

Afbeelding 5: Trend verstoringen algemeen

Logboekmeldingen

Het treinverkeer wordt afgewikkeld onder regie van Railverkeersleiding. Indien er verstoringen in het normale proces optreden maakt Railverkeersleiding hiervan een logboekmelding. Het aantal logboekmeldingen is dus een maat voor het aantal verstoringen.

EVBs

De ernst van een verstoring van het proces wordt uitgedrukt in eenheden van bedrijfshinder.

Lastgevingen

Bij het afwikkelen van het verkeer tijdens een verstoring kan de treindienstleider lastgeving afgeven, d.w.z. de machinist onder voorwaarden toestemming geven op lage snelheid een probleempunt (bijvoorbeeld rood sein, wissel uit controle, open overweg) te passeren. In principe ontstaat er bij lastgevingen geen gevaarlijke situatie.

Reizigerstreinkilometers

Ter vergelijking is in de figuur ook het jaarlijks aantal reizigerstreinkilometers van NS Reizigers – de grootste vervoerder – aangegeven.

3.3.2 Veiligheidsstoringen algemeen

Een deel van de verstoringen van het normale proces heeft directe gevolgen voor de veiligheid. Enkele belangrijke voorbeelden hiervan zijn in de volgende figuur opgenomen.

Afbeelding 6: Trend veiligheidstoringen algemeen

Alarmoproep telerail

Telerail is de radioverbinding tussen machinisten en de treindienstleiders bij Railverkeersleiding. Zowel de treindienstleider als de machinist kunnen bij acuut gevaarlijke situaties een alarmoproep plaatsen. Bij een alarmoproep verminderen alle machinisten in het betrokken gebied de snelheid van hun treinen drastisch, tot nader order wordt stapvoets gereden.

Passage STS

De spoorwegveiligheid is voornamelijk gebaseerd op seingeving. Als een trein een stoptonend sein passeert ontstaat er direct het gevaar voor een botsing. Een passage STS is daarom een zeer ernstig incident.

Personen langs de baan

Als onbevoegde personen de baan betreden ontstaat er aanrijdgevaar. Meestal gaat het in deze incidenten om suïcidalen en vandalen. Soms gaat het om spelende kinderen of omwonenden die een afsnijdroute over het spoor kiezen.

Voorwerpen op de baan

Het overgrote deel van de voorwerpen op de baan wordt daar door vandalen neergelegd of -gegooid. Een klein deel bestaat uit zwerfvuil, afgebroken takken van bomen en door baanwerkers achtergelaten materialen.

Beschouwing

Uit de figuur blijkt een duidelijk stijgende trend voor alle indicatoren. Het grootste deel van de stijging is gerealiseerd vanaf 1995.

De stijging van het aantal alarmoproepen telerail duidt op een toename van het aantal acuut gevaarlijke situaties. Door het doen van de oproep wordt het gevaar in het algemeen afgewend. In combinatie met de ongevallenstatistieken kunnen we uit de trend concluderen dat de alarmoproep als middel om ongevallen te vermijden goed functioneert.

Het gevolg van de stijging van het aantal oproepen is echter wel een stijging van de bedrijfshinder.

De blijvende toename van het aantal passages STS is zeer zorgelijk.

De aanvankelijke toename van het aantal personen en voorwerpen langs en op de baan is de laatste jaren afgevlakt en zelfs omgezet in een lichte daling.

 

3.3.3 Baandefecten

Een bijzondere klasse van onregelmatigheden wordt gevormd door de baandefecten. Deze kunnen in principe leiden tot grote ongevallen als ontsporingen en botsingen. In de afbeelding is als referentiejaar 1989 gekozen, het vroegste jaar waarvoor betrouwbare gegevens voorhanden zijn. Voorlopig is gekozen voor onderstaande veiligheidsindicatoren.

Scheuren in spoorstaven

Een scheur in een spoorstaaf kan uiteindelijk leiden tot een spoorstaafbreuk, waardoor de draag en geleidfunctie van de spoorrails vermindert, zodat er kans op ontsporing ontstaat.

Wisselstoringen

Een wissel waarvan de bediening faalt, of waarvan het beveiligingssysteem de juiste ligging niet meer kan verifiëren komt in storing. Vaak zal de treindienstleider lastgevingen afgeven waarna de machinist op zeer lage snelheid en na eigen controle op de juiste stand het wissel zal passeren. De treindienst is echter verstoord en de automatische beveiliging wordt vervangen door beveiliging op basis van procedures en communicatie, waardoor er kans op vergissingen ontstaat.

Baanverzakkingen / knik in het spoor

Bij verzakkingen en knikken in het spoor ontstaat er ontsporinggevaar.

Beschouwing

Uit de figuur blijkt duidelijk dat alle beschouwde baandefecten een stijgende lijn vertonen. Over 12 jaar gerekend is het aantal meldingen met factor 2 tot 5 toegenomen. Opvallend is ook dat in 1998/1999 een kentering zichtbaar is. De recente extra inspanningen om het aantal storingen terug te brengen lijken hun vruchten af te werpen.

Afbeelding 7: Trend baandefecten

3.3.4 Materieeldefecten

Een andere bijzondere klasse wordt gevormd door materieeldefecten. Deze kunnen zowel relevant zijn voor de kans op grote ongevallen als ontsporing en botsing (draaistel, reminstallatie) als voor passagier en personeelveiligheid bij in- en uitstappen en tijdens de rit (deuren, hoogspanningssysteem). Materieeldefecten leveren een bijdrage van ruim 20 % aan het aantal verstoringen, en zijn daarmee de belangrijkste oorzaakcategorie.

Afbeelding 8: Trend materieeldefecten

Uit de figuur blijkt dat het aantal materieelstoringen sterker stijgt dan het aantal reizigerstreinkilometers.

4 Beschouwingen en aanbevelingen

Op incidentniveau zijn diverse trends aangetroffen die reden geven tot bezorgdheid. Hier wordt ingegaan op de samenhang van de gevonden trends. De opbouw is analoog aan paragraaf 3.3, waarbij speciale aandacht wordt gegeven aan de wisselwerking tussen materieel en baankwaliteit (4.5).

4.1 Verstoringen algemeen

Voor vele processen geldt dat er een relatie bestaat tussen procesverstoringen en veiligheid. De mate waarin procesverstoringen de spoorwegveiligheid beïnvloeden is nog onduidelijk en onderwerp van studie. Wel is bekend, dat ongevallen veelal gebeuren bij afwijkende of onverwachte situaties. Dit geldt in verhoogde mate in het treinverkeer. De treinenloop is zorgvuldig gepland, zodat de treinen in tijd en plaats gescheiden zijn. Bij verstoringen nemen conflicten toe, waardoor ook de botskans van treinen stijgt. De verstoringen worden niet alleen veroorzaakt binnen het vervoerssysteem. Onheil van buiten, zoals aanrijdingen op overwegen, vandalisme, suïcide etc. vormen ook direct of indirect een bedreiging voor de veiligheid.

Verhoging van de kwaliteit van het railverkeersysteem (punctualiteit) draagt bij aan een hoger veiligheidsniveau. Ter verhoging van de punctualiteit zijn reeds vele initiatieven genomen. In opdracht van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat zijn projecten gestart, die aanrijdingen op overwegen en suïcide dienen te verminderen. Overwogen kan worden ook extra maatregelen te nemen om het vandalisme terug te dringen. Naast grote bedrijfshinder wordt veel schade aangericht aan wielen en spoorstaven. Honderden malen per jaar worden stenen e.d. op spoorstaven gelegd, die vervolgens door treinen met veelal hoge snelheid tot gruis worden gereden met de eerder genoemde schade tot gevolg.

Aanbevelingen:

• Dring het aantal onregelmatigheden in alle deelsystemen terug.
• Dring het vandalisme en andere verstoringen van buitenaf terug.

4.2 Veiligheidsstoringen algemeen

De belangrijkste stijgende trend in deze categorie betreft het ten onrechte rijden door een stoptonend (rood) sein (STS). Dergelijke veiligheidstoringen worden meestal veroorzaakt door menselijk falen.

Ongeveer 95% van de treinkilometers in Nederland wordt afgelegd onder het ATB-regime.
Bij dit systeem is het wel mogelijk een stoptonend sein te passeren, echter met lage snelheid (maximaal 40 kilometer per uur). Indien twee botsende treinen beide langzamer dan 40 km/h rijden is de kans op letsel beperkt. Problematischer zijn die plaatsen waar passage STS leidt tot het berijden van een ingestelde rijweg van een andere trein, die met hoge snelheid rijdt. Dit kan potentieel tot een zeer groot ongeval leiden. Overwogen kan worden deze plaatsen in de railinfrastructuur te identificeren en indien mogelijk op die plaatsen extra maatregelen te nemen.

Dat het aantal gevaarlijke situaties toeneemt blijkt ook uit de forse stijging van het aantal alarmoproepen met telerail. Ondanks de toename van het aantal STS’n lijkt het aantal treinbotsingen niet significant toe te nemen. Hieraan heeft telerail zeker een positieve bijdrage geleverd.

Aanbevelingen:

• Doe nader onderzoek naar passages STS, met het doel deze terug te dringen;
• Identificeer de punten in de railinfrastructuur die een verhoogd gevaar opleveren en neem indien mogelijk maatregelen.

4.3 Baandefecten

Uit de statistieken blijkt dat in het afgelopen decennium het aantal infrastructuurstoringen flink is toegenomen. Sinds 1998/1999 is er echter weer een dalende lijn zichtbaar.

Het onderhoud is uitbesteed aan aannemers. Hierbij zijn de kwaliteitseisen niet in alle gevallen eenduidig geformuleerd, waardoor het ontbreekt aan heldere goed- en afkeurcriteria. Daarnaast worden de afkeurcriteria niet altijd geëerbiedigd. Ook is de relatie tussen de kwaliteit van de infrastructuur en het materieel niet gekwantificeerd (zie 4.5). Door de verandering van de organisatie van het onderhoud – werken in buitendienststellingen, 13 weken aanvraagperiode – duurt het tegenwoordig vaak langer voordat een klein defect gerepareerd wordt. In de tussentijd kan dit kleine defect al zijn uitgegroeid tot een verstoring.

Ook bevindingen bij ongevalonderzoeken geven indicaties dat de beheersing van de onderhoudtoestand verbetering behoeft. Onze inspecties tonen aan dat met name de onderhoudstoestand van emplacementen ernstige zorgen begint te baren.

Wissels zijn een belangrijke bron voor verstoringen en potentiële onveiligheid (botsingen en ontsporingen). Dit betekent dat voor een baanvak of emplacement het aantal wissels geoptimaliseerd kan worden, met inachtneming van de capaciteit, de kosten en de veiligheid.

Aanbevelingen:

• Versterk het proces om te komen tot een permanente beheersing van de onderhoudstoestand van de infrastructuur, rekening houdend met het materieel dat er van gebruik maakt. Een kwaliteitszorgsysteem is daarbij onontbeerlijk.
• Bezie de mogelijkheden het aantal wissels te optimaliseren, met inachtneming van capaciteit, kosten en veiligheid.

4.4 Materieeldefecten

De meldingen van materieeldefecten zijn in de loop der jaren behoorlijk toegenomen. De afgelopen jaren is sprake geweest van een grote stijging van de kilometerprestatie van het materieel. Daarbij mag verwacht worden dat de onderhoudsinspanningen gelijke tred hebben gehouden. Er is echter geconstateerd dat dit niet het geval is. Tijdens inspecties is gebleken dat er onvoldoende werkplaatscapaciteit beschikbaar is. Ook het gebrek aan vakkundig personeel en gebrek aan onderdelen hebben een negatieve invloed op de beschikbaarheid van het materieel.

Ook materieeldefecten die een directe relatie hebben met de veiligheid laten een stijging zien. Deze kunnen zowel relevant zijn voor de kans op grote ongevallen als ontsporing en botsing (draaistel, reminstallatie) als voor reiziger en personeelveiligheid bij in- en uitstappen en tijdens de rit (deuren, hoogspanningssysteem). De afwikkeling van dergelijke storingen, die de veiligheid direct in negatieve zin beïnvloeden, staat mede door de eerder genoemde problemen zwaar onder druk.

Ook als het onderhoud van het materieel is uitbesteed blijven de vervoerders verantwoordelijk voor de veiligheid ervan.

Door het uiteenvallen van het oude spoorwegconcern in vele aparte commerciële bedrijven is suboptimalisatie ontstaan. Er is onder meer gestuurd op het optimaliseren van de eigen processen. Hierdoor is de noodzakelijke samenhang verbroken. Railned heeft de verantwoordelijke vervoerders geconfronteerd met bovenstaande bevindingen en direct maatregelen gevraagd om de situatie te verbeteren. Periodiek vindt nu overleg plaats, waarin de vorderingen besproken worden. Op basis van dit overleg zijn de volgende maatregelen reeds genomen:

• Het inventariseren van achterstanden in het onderhoud en constructiewijzigingen (per materieeltype over het gehele park) en een gerichte aanpak voor het wegwerken van deze achterstanden voor ICM-treinstellen (koplopers) en ICR (intercityrijtuigen).
• Het werven en opleiden van onderhoudspersoneel, zowel in de tijdelijke sfeer voor piekbelastingen als permanente arbeidsplaatsen door alle onderhoudsbedrijven van NedTrain Consulting
• Het verbeteren van de uitvoering van de 24/48-uurs controle (van ca 60 % naar 92 % realisatie in 1,5 jaar)
• Het aanschaffen van extra hoofddelen (wielstellen) en reservedelen (verhogen servicegraad)

Daarnaast is er nog een reeks maatregelen, deels reeds genomen en deels voorzien, om de onderhoudsachterstanden weg te werken.

4.5 Relatie baandefecten en materieeldefecten

Op incidentniveau worden zorgelijke trends aangetroffen op het gebied van de railinfrastructuur en het rollend materieel. Met name de defecten aan de bovenbouw (inclusief te grote afwijkingen in de ligging) en defecten aan draaistellen (waaronder wielen) van de treinen kunnen zonder maatregelen in de toekomst leiden tot ontsporinggevaar.

De bovenbouw bestaat uit ballast, dwarsliggers met daarop de spoorstaven. Verder zijn er bijzondere onderdelen aanwezig zoals wissels. Er is een innige relatie tussen slijtage van en defecten aan de bovenbouw en de statische en dynamische belasting uitgeoefend door de wielen van het rollend materieel. Onvolkomenheden van de bovenbouw veroorzaken defecten aan wielen en draaistellen, én omgekeerd, vlakke wielen veroorzaken defecten aan de spoorstaven. Defecten in de bovenbouw veroorzaken andere, nieuwe defecten in dezelfde bovenbouw. Defecten aan wielen kunnen leiden tot defecten in draaistellen.

Vele oorzaken liggen ten grondslag aan de ontstane situatie van een afname van baan- en materieelkwaliteit. Ook de verzelfstandiging, de vele reorganisaties en de slinkende budgetten hebben een rol gespeeld.

De problemen zijn reeds onderkend door de infrabeheerder en de vervoerders. In samenwerking met externe deskundigen zijn acties in gang gezet. Op basis van de reeds genomen maatregelen kan geconstateerd worden dat de spoorwegveiligheid op dit moment niet direct in gevaar is. Het ontbreken van negatieve trends in de statistieken van de ongevallen kan worden gezien als ondersteuning van deze constatering.

Gezien de negatieve trends in de incidenten zijn in de nabije toekomst echter extra maatregelen nodig:

• Stel grenswaarden voor wiel- en baandefecten vast (middels regulier open overleg tussen de infrabeheerder en vervoerders). Enerzijds mag materieel met wielen die de grenswaarden hebben overschreden niet meer rijden, anderzijds worden in de onderhoudscontracten met aannemers grenswaarden vastgelegd.
• Verbeter de kwaliteit van wielen en pas zonodig draaistelconstructies aan.
• Besloten is op korte termijn het NP 46 en het Nefit-spoor te vervangen. Tot het moment van vervanging zijn verscherpte inspecties, zeker in de zomerperiode, noodzakelijk.