Laatste update: 29 maart 2005
(Informatie afkomstig uit de brochure ‘Veiligheid eerst’)
En als zich dan tóch een ongeluk voordoet?
| “Van Aartsen zegt nooit zo veel tijdens zijn werk. Hij werkt gewoon stug door totdat het tijd is. Hij is een ervaren lasser en iedereen werkt graag met hem. Mijn baas laat hem vaak de gevaarlijke klusjes opknappen. Laatst moest hij laswerk verrichten in een tank. De oprachtgevers hadden gezegd dat de tank schoon was, maar dat was niet zo. Er hingen allemaal dampen, en Van Aartsen ging onderuit. Ik stond buiten en zag het gebeuren. Ik riep naar een collega, die vond dat we meteen moesten helpen.Hij klom in die tank om van Aartsen er uit te halen. Ik heb nog geprobeerd om hem tegen te houden. Ook hij viel flauw daar natuurlijk. Ik heb geschreeuwd en geroepen naar andere collega’s een eindje verderop. Gelukkig wist één van hun waar de dichtstbijzijnde telefoon was, en hij heeft er voor gezorgd dat er hulp kwam. Ze zijn maar net op tijd die tank uitgehaald!” |
Elk ongeluk, klein of groot, zorgt voor verwarring. Betrokken werknemers raken soms behoorlijk in paniek. Hoe gecompliceerder de situatie, hoe moeilijker het voor iedereen is om te bedenken wat er moet gebeuren. Daarom is het belangrijk om van tevoren te weten hoe er moet worden gehandeld en wie waarvoor verantwoordelijk is. Feitelijk moet er een bedrijfsnoodplan worden opgesteld “voor het geval dat…” Een calamiteitenoefening hoort hierbij en is een goede vorm om er voor te zorgen dat als er écht iets gebeurt zo min mogelijk mensen in paniek raken en zo veel mogelijk mensen weten wat hen te doen staat.
In dit hoofdstuk komen twee onderwerpen aan bod die belangrijk zijn als onderdeel van het veiligheidsbeleid: de bedrijfshulpverlening en het ongevalsonderzoek.
Zorg voor een goede bedrijfshulpverlening
Snel ingrijpen kan voorkomen dat een calamiteit uitloopt op een catastrofe. Goed georganiseerde bedrijfshulpverlening kan dan enorm veel kosten besparen. En levens!
Wet verplicht werkgever bedrijfshulpverlening in de richten
De wet verplicht de werkgever om in de RI&E aan te geven hoe hij de bedrijfshulpverlening heeft ingericht. Beschreven moet dan worden wie als bedrijfshulpverlener zijn aangewezen, wat de taakverdeling is en – als het een grotere groep is – hoe zij worden gecoördineerd. Daarnaast moet vermeld worden welke officiële hulpverleningsorganisaties (bijvoorbeeld de brandweer) moeten worden gewaarschuwd bij (dreigende) calamiteiten. Ook moet het interne en externe alarmeringsschema in de RI&E opgenomen zijn : wie binnen of buiten het bedrijf worden op welk moment en door welke verantwoordelijke medewerker gealarmeerd?
Een werkgever die zijn bedrijfshulpverlening niet op orde heeft kan een boete krijgen van de Arbeidsinspectie.
Bedrijfshulpverleners zijn de ruggegraat
Elk bedrijf waar meer dan 50 werknemers werkzaam zijn (derden meegerekend), moet bedrijfshulpverleners – afgekort tot BHV’ers – in zijn midden hebben. Per 50 werknemers moet er 1 BHV’er zijn. Komt het aantal werknemers boven de 1000, dan wordt een getal van 1 op 100 aangehouden. Onder álle omstandigheden (ook tijdens vakanties, griepepidemieën, wisselende ploegenroosters) moeten er voldoende BHV’ers in het bedrijf aanwezig zijn. Over het algemeen worden BHV-ers gezocht onder verschillende groepen werknemers. Zij krijgen jaarlijks voor deze taak een toeslag op hun loon. De belangrijkste taken van bedrijfshulpverleners zijn: eerste hulp verlenen bij arbeidsongevallen, brandbestrijding en het contact onderhouden met externe hulpverleningsorganisaties. Bij een ongeval moet de hulpverlening binnen een paar minuten op gang komen. Een werkgever die eerst het hele bedrijfsterrein moet afzoeken naar die ene BHV-er heeft zijn werk niet goed gedaan.
Overigens moet de BHV ook over de noodzakelijke materialen beschikken : EHBO-middelen en brandblusapparatuur. De werkgever is bovendien verplicht de BHV’ers een opleiding te laten volgen, die “voldoende is om taken te kunnen uitvoeren”. Regelmatig opfrissen en bijhouden van de kennis hoort daarbij. Dus níet zo:
| “Ik heb in mijn filiaal een prachtig bedrijfshulpverleningskoffertje met een noodplan er in. Volgens het noodplan ben ik een bedrijfshulpverlener. Wij zijn niet gevraagd of wij dat wilden worden. Een opleiding hebben we niet gehad. Vragen van mijn kant over EHBO, brandblusmiddelen e.d. worden afgedaan met: “opleiding volgt”. |
Bij aanwijzen BHV-ers ook met andere factoren rekening houden.
Een aantal factoren kan aanleiding zijn om extra BHV’ers aan te wijzen:
- zijn er veel bezoekers / publiek (bijv. in recreatieparken, winkelcentra, stations)?
- als er iets mis gaat, zijn de gevolgen in het bedrijf groot?
- wordt er gewerkt op onregelmatige werktijden? Tijdens elke ploeg moet echter het vereiste aantal BHV’ers aanwezig zijn.
- bestaat het werknemersbestand in het bedrijf voor een groot deel uit tijdelijke – dus steeds wisselende – medewerkers?
- is het bedrijfsterrein/pand onoverzichtelijk?
Er zijn bedrijven, die elke (vaste) werknemer een BHV-diploma laten halen. Helaas zijn er ook nog veel bedrijven die het “flauwekul” vinden. “Jan en Gerrit hebben toch hun EHBO-diploma? Wat kan hier nou verder gebeuren?” Jammer : toen er brand uitbrak – die ene, ene keer – toen hadden ze niets aan het EHBO-diploma van Jan en Gerrit.
Elk bedrijf – ook het kleine – moet een noodplan hebben.
Hoe de bedrijfshulpverlening in zijn geheel moet worden ingericht hangt erg af van de aard van het bedrijf. Bij bedrijven met complexe risico’s zijn er vaak goed (in veiligheidskunde) geschoolde mensen aangesteld als permanente coördinator. Zij worden van tevoren betrokken bij bouw- en verbouwplannen, en zorgen dat het veiligheidsbeleid in alle veranderende omstandigheden toch up to date blijft.
Ook voor kleinere bedrijven waar minder risico’s zijn, geldt: elke werkgever moet een plan hebben voor de bedrijfshulpverlening in noodsituaties. En een klein verzekeringskantoor, dat gebruik maakt van een bedrijfsverzamelgebouw moet zich realiseren dat het niet alleen gaat om de veiligheid in de eigen ruimte. Ook een winkel in een winkelcentrum moet verder kijken dan de eigen winkel. In dat geval is het belangrijk om samen met de andere werkgevers een bedrijfsnoodplan op te stellen voor de hele locatie.
Wat moet er in een bedrijfsnoodplan staan?
De volgende onderdelen horen in een bedrijfsnoodplan thuis :
- een handleiding voor speciale situaties (hierin komen bijvoorbeeld aan de orde met welke noodsituaties er rekening wordt gehouden, hoe de verantwoordelijkheden zijn geregeld in noodsituaties, hoe de bedrijfshulpverlening is geregeld, welke waarschuwings- en alarmeringsprocedures er gelden)
- het brandpreventieplan (met aandacht voor bouwkundige – en inrichtingtechnische aspecten, branddetectie, blusmiddelen, vluchtwegen)
- een ontruimingsplan (wie ontruimt er, signaleringssystemen en procedures, welke apparatuur en machines moeten wel of juist niet stilgelegd worden en hoe, het organiseren van ontruimingsoefeningen)
- Uitgebreide plannen bevatten nog meer elementen . Zorg dat noodplannen actueel worden gehouden! Sommige bedrijven zijn verplicht een Arbeidsveiligheidsrapport te hebben of een Extern Veiligheidsrapport. Dat heeft te maken met specifieke omstandigheden op het bedrijf en bepaalde gevaren (ook voor de omgeving). De Arbeidsinpectie wijst de bedrijven aan die dit moeten doen. Omdat dit over specifieke omstandigheden gaat, gaan we er in deze brochure niet op in.
Voorlichting en instructie
Als het veiligheidsbeleid netjes op papier staat, maar het personeel weet van niets, dan heb je er weinig aan. Zorg er voor dat mensen – via het werkoverleg, of anders op speciale bijeenkomsten, waar ook bedrijfshulpverleners bij aanwezig zijn – de benodigde informatie krijgen. Denk maar aan informatie over vluchtroutes, hoe te handelen als zich iets voordoet (wie moeten zij waarschuwen), informatie over de organisatie van de bedrijfshulpverlening, wat zijn bizondere risico’s in de organisatie en vergt dat speciale aandacht.
Daarnaast moet het personeel de belangrijkste aandachtspunten en regels, samen met telefoonnummers voor noodgevallen, op papier hebben. Vluchtroutes worden apart in en buiten het gebouw zelf goed aangegeven.
Vergeet klanten, publiek en derden niet!
In organisaties waar veel publiek of klanten zijn zal hun veiligheid gegarandeerd moeten zijn. Het personeel moet zich daar van bewust zijn in een noodsituatie, en zij moeten daar dus mee weten om te gaan. Extern bezoek, klanten en publiek moet in geval van nood enige informatie kunnen krijgen of vinden. Sommige bedrijven zorgen voor eenvoudige informatiekaartjes met de belangrijkste veiligheidsregels, maar meestal is het voldoende zijn om – naast instructie van het personeel – er voor te zorgen dat vluchtroutes goed zichtbaar zijn en bijvoorbeeld brandblusapparaten voorzien zijn van duidelijke instructies.
Ook ‘derden’ die werkzaam zijn op de locatie of in het gebouw moeten op de hoogte gesteld worden. Sommige bedrijven stellen een VCA-diploma verplicht voor derden die op het bedrijf komen werken. Zorg dat derden op de hoogte worden gesteld van de situatie op het bedrijf zelf, de voorschriften en de belangrijkste aanwijzingen uit het bedrijfsnoodplan. Korte schriftelijke informatie met telefoonnummers is een goede aanvulling.
Oefening
Het is vaak een bron van vermaak : de ontruimingsoefening. Toch is het érg belangrijk om een dergelijke oefening regelmatig te doen. Wie een keer tijdens een oefening de vluchtroute heeft gebruikt, weet deze in geval van nood ook te gebruiken.
Bovendien worden de ‘witte plekken’ in het noodplan duidelijk, zoals geblokkeerde vluchtwegen. Bedrijfshulpverleners leren bovendien met elkaar werken in een concrete situatie, en de infrastructuur (wie belt wie, wie schakelt wat uit, wie regelt wat) wordt een keer op de proef gesteld. Doen dus!
Lering trekken uit een ongeval
| Een operator liep een diepe snijwond in de muis van zijn hand op, toen hij eigenhandig een reparatie wilde verrichten aan een installatie. De operator deed de onderhoudsklus door bij de TD materiaal en gereedschap te halen. Het ongeval werd onderzocht, de beschrijving werd toegevoegd aan het ongevalsregister. Na enige tijd analyseerde de veiligheidskundige 60 incidenten en constateerde dat dergelijke ongevallen zich frequent voordeden. Hij adviseerde: – instrueer productiemedewerkers in het hanteren van (nieuwe) gereedschappen; – herontwerp daar waar mogelijk techniek zodat onderhoud en herstel gemakkelijker wordt;
– stel een procedure op om gereedschappen periodiek op goede staat te inspecteren. |
Een ongeluk is in feite een toets van het veiligheidsbeleid. Ongevalsonderzoek geeft veel informatie over de kwaliteit van het veiligheidsbeleid in de organisatie. Daarom pleiten sommige veiligheidskundigen er voor om zo veel mogelijk (bijna-)ongevallen serieus te onderzoeken. Het leidt tot het bijslijpen van het veiligheidsbeleid, met alle positieve effecten vandien voor het verhinderen van nieuwe ongevallen.
Eigen ongevalsonderzoek niet hetzelfde als onderzoek van de Arbeidsinspectie
Ernstige ongevallen moeten zo spoedig mogelijk gemeld worden bij de Arbeidsinspectie (zie apart kader). Deze onderzoekt dan de toedracht van het ongeval, en bepaalt vervolgen hiervan of het bedrijf nalatig is geweest en al dan niet beboet moet worden. Daar is het onderzoek op gericht. Als rapport voor gebruik binnen het eigen bedrijf – dus als materiaal waar het bedrijf zelf van kan leren – is het niet (altijd) voldoende.
De Arbeidsinspectie kan op basis van het ongevalsonderzoek ook maatregelen van de werkgever eisen en zal dat zeker doen als er sprake is van overtredingen en gevaarlijke situaties.
Onafhankelijk onderzoek belangrijk
Bij ongevalsonderzoek vanuit het bedrijf moet eerst de vraag worden gesteld wie dat onderzoek gaat verrichten. Het bedrijf kan het zelf doen, maar kan het ook uitbesteden aan de Arbodienst. Het is in ieder geval verstandig iemand aan te wijzen, die niet bij voorbaat partij kiest. De vraag “wie is hier schuldig” is namelijk niet de belangrijkste vraag. Veel belangrijker is het om na te gaan wat er is gebeurd, in eerste instantie zónder op zoek te gaan naar de “schuldige”. Een ongeval is nooit het gevolg van één enkele oorzaak, maar juist het gevolg van een samenloop van omstandigheden. Sommigen spreken wel van een domino-effect : “doordat …. gebeurde er vervolgens …, en toen kreeg Jan een balk op zijn been”.
Omdat het bij ongevalsonderzoek in de eerste plaats om “leren” gaat, hoort een beschrijving van de wijze waarop de BHV is verlopen ook een plaats te krijgen.
Onderzoek in fasen
Een nuttige handreiking voor het onderzoek is het “fasemodel”. Dit zet vragen naar het ontstaan en de toedracht van het ongeval in een raamwerk. Het model gaat er van uit dat een ongeval een afwijking is van de normale manier van werken, of de normale gang van zaken. Met andere woorden : als de situatie was geweest zoals altijd, dan was er niets gebeurd. Er is juist een ongeval gebeurd omdat de situatie níet zo was als altijd. Het fase-model splitst de vragen in het onderzoek in vier verschillende onderdelen (fases).
Fase 1 gaat over de uitgangssituatie op de plek van het ongeval bij een normale bedrijfsvoering. Vragen in fase 2 gaan over de afwijkingen die gaan optreden : welke zijn dat dan? En hoe wordt daar mee omgegaan? Vragen in fase 3 hebben betrekking op het ongeval. Omdat de ernst van het ongeval ook samenhangt met de manier waarop de hulp is georganiseerd, worden ook vragen gesteld over het verloop van de hulpverlening (fase 4).
Hieronder het fasemodel in schema. Het kan gebruikt worden om eens kritisch te kijken naar het ongevalsonderzoek, zoals dat in het bedrijf plaatsvindt. Zorg in ieder geval dat naast de technische aspecten ook de organistorische factoren worden meegenomen! Hierbij kan bijlage 4 heel goed gebruikt worden.
|
Fase |
1. Normaal |
2. Aanloop |
3. Toedracht |
4. Letsel |
|
Kernvraag |
Hoe gaan de werkzaamheden normaal? |
Wat ging in de aanloop anders dan anders? |
Wat was de toedracht van het ongeval? |
|
|
Toelichting |
Constante factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ‘plotselinge afwijkingen’ |
Afwijkingen van de constante situatie, die leidden tot incident of ongeval. |
Plotselinge, elkaar in snel tempo opvolgende onbeheersbare / niet-gewilde gebeurtenissen. |
Bestrijding en beperking van gevolgen van gebeurtenissen (hulp collega’s, EHBO, BHV) |
Wie, wat, welke, waar en hoe
In een ongevalsonderzoek moeten in ieder geval het “wie, wat, welke, waar en hoe” aan de orde komen. Een aantal vragen daarbij zijn:
- wie : wie is het slachtoffer, wie waren er bij, wie oefende toezicht uit, wie meldde het onderzoek, wie gaf de eerste hulp?
- wat : wat is er precies gebeurd, wat ging er aan vooraf, wat deden de aanwezigen?
- welke : welke opdracht had het slachtoffer, welke gereedschappen, machines, persoonlijke beschermingsmiddelen werden er gebruikt, welke acties werden er ondernomen toen duidelijk werd, dat er een ongeluk plaatvond, welke hulp is er verleend?
- waar : waar gebeurde het ongeluk precies, waar was het slachtoffer, waar waren de getuigen op dat moment?
- hoe : hoe vond het ongeval plaats, hoe was de inrichting van de werkplek, hoe waren de voorzieningen?
Een eenvoudige methode om de mogelijk diepere oorzaken van een ongeval te achterhalen is de ‘waarom’ methode: waarom was de situatie zus of zo, waarom handelde men op die wijze. Na elk antwoord volgt weer de ‘waarom’ vraag, net zolang tot er geen antwoord meer mogelijk is. Deze werkwijze voorkomt dat het ongevalsonderzoek aan de oppervlakte blijft steken.
Wacht niet te lang!
Het verrichten van onderzoek is niet het eerste waar je aan denkt, als er een ongeluk is gebeurd. Toch moet er niet te lang gewacht worden. Getuigen vergeten snel hoe dingen precies liepen, de plaats wordt inderdaad opgeruimd, waardoor waardevolle informatie over de toedracht van het ongeval kan verdwijnen.
Kleine schetsen (tekeningen) van de situatie, meteen na het ongeval, kunnen erg behulpzaam voor het onderzoek. Een paar foto’s – als er een camera bij de hand is – is in sommige situaties natuurlijk het best.
Veiligheidsbeleid aanpassen
De beschrijving (het onderzoek) wordt vervolgens afgesloten met conclusies en maatregelen die genomen moeten worden – niet strafmaatregelen, maar maatregelen om herhaling te voorkomen. Het veiligheidsbeleid kan hiermee worden aangepast. Het is goed om rapportages van ongevallen te bewaren en ze ter voorbereiding op de jaarlijkse bespreking / evaluatie van het veiligheidsbeleid in de onderneming nog een keer door te nemen. Is er een rode draad uit te halen? Zijn de maatregelen uitgevoerd? Hebben zich herhalingen voorgedaan in vergelijkbare situaties en wat valt daaruit te concluderen?
Op basis van deze twee elementen – veranderingen in de organisatie en conclusies uit alle ongevalsrapportages – kan het bedrijfsnoodplan en de RI&Eelke keer geactualiseerd worden.
Wat kan de OR doen?
In dit hoofdstuk zijn twee elementen behandeld van het veiligheidsbeleid :
- het bedrijfshulpverleningsplan en
- het ongevalsonderzoek en evaluatie.
Bij beide onderdelen kan de OR een actieve rol spelen. Zowel de Arbeidsomstandighedenwet als de Wet op de Ondernemingsraden geven de OR-en daarvoor bevoegdheden en handvatten.
Zorgdragen voor een goede BHV-structuur
In de RI&E moet de werkgever aangeven hoe de bedrijfshulpverlening is georganiseerd.
Aangezien de OR instemming moet verlenen aan de RI&E, vormt overleg over de wijze waarop de bedrijfshulpverlening is georganiseerd onderdeel hiervan. Vragen zijn dan:
- zijn er voldoende BHV-ers? Krijgen zij een opleiding en tijd om hun vaardigheden te oefenen, hebben zij voldoende materialen om hun werk te kunnen doen?
- Is er een goede hulpverleningsstructuur bedacht? Welke taak of rol hebben leidinggevenden in het geheel? Staat er voldoende op papier? Wordt iedereen voldoende op de hoogte gesteld? Hoe worden aanwijzingen gegeven? Worden er oefeningen gehouden?
- Als er veel klanten of publiek van buiten komt: is er afgesproken hoe de hulpverlening werkt voor deze groep?
- Worden er sluitende afspraken gemaakt met derden (contractors, (onder)aannemers) hoe te handelen in noodsituaties en hoe noodsituaties te voorkomen? Hoe worden tijdelijke krachten geïnformeerd?
- Zijn er regels in het personeelsbeleid hoe achteraf de slachtofferopvang geregeld is?
Ongevalsonderzoek
Ongevalsonderzoek krijgt niet de aandacht die het verdient. Juist de OR kan er voor proberen te zorgen dat ongevalsonderzoek en -registratie suggesties oplevert voor verbetering van het veiligheidsbeleid.
De volgende aandachtspunten zijn van belang:
- Zorg er als OR voor dat de werkgever ongevallen registreert, onderzoekt en hierover rapporteert bij de rapportage over voortgang van de RI&E (dit is wettelijke verplicht). Let er op dat ongevallen niet te snel worden afgedaan als gevolg van slordig of onoplettend gedrag van de betreffende werknemer. Wie even verder kijkt dan het gedrag van een werknemer zal andere oorzaken kunnen aanwijzen!
- De werkgever moet de OR direct op de hoogte stellen van ernstige ongevallen. De OR krijgt het onderzoeksrapport van de Arbeidsinspectie toegestuurd. Bespreek dit in de overlegvergadering en vraag hoe herhaling wordt voorkomen.
- De OR kan zelf onderzoek verrichten naar ongevallen. Inventariseer eens hoeveel (bijna-)ongevallen er plaats vinden, verdiep je in een aantal ongevallen, bespreek met de achterban welke suggesties er zijn om het aantal ongevallen te verminderen.
- Neem niet te gemakkelijk genoegen met verklaringen, die de schuld leggen bij de werknemers (de slachtoffers). Ongevallen die het gevolg waren van te snel werken en het negeren van veiligheidsvoorschriften : kijk dan eens kritisch naar de werkdruk, structureel overwerk, of het ongeval plaats vond aan het einde van een veel te lange dienst, of er sprake was van onderbezetting, of instructies wel voldoende waren gegeven e.d. Richt je niet op de schuldvraag, maar op de vraag naar de echte oorzaak! Zorg er zo voor dat er echte verbeteringen worden aangebracht.
- Neem ook de hulpverlening onder de loep. Evalueer dit en zorg dat het bijgesteld wordt als dat nodig is.
- Als vertegenwoordiger van het personeel is er ook een taak weggelegd voor de OR om de slachtofferhulp achteraf te volgen en eventueel de werkgever te wijzen op zijn verantwoordelijkheid als ‘goed werkgever’!
- Houd ook als werknemersvertegenwoordiger contact met slachtoffers van een ongeval. Zorg dat hun visie gehoord wordt. Bescherm hen tegen het ‘zondebok-effect’.
| Ongevalsmelding bij de Arbeidsinspectie Werkgevers zijn verplicht ernstige arbeidsongevallen direct te melden bij de de Arbeidsinspectie. Daarbij gaat het om een ongeval dat bij of als gevolg van werkzaamheden plaatsvindt. Ongevallen die gebeuren op weg naar of van het werk zijn geen arbeidsongevallen. Wat is een ernstig ongeval? Daar is sprake van als iemand aan de gevolgen van het ongeval overlijdt of ernstig lichamelijk of geestelijk letsel oploopt. Een slachtoffer heeft ernstig letsel opgelopen als hij of zij binnen 24 uur na het ongeval ter behandeling of observatie in het ziekenhuis wordt opgenomen. Van ernstig letsel wordt ook gesproken als de schade aan de gezondheid (vermoedelijk) van blijvende aard is, dus bijvoorbeeld bij grote of kleinere amputaties, blindheid, blijvende gehoorschade, ernstige trauma’s e.d. Dergelijke ongevallen moeten zo snel mogelijk telefonisch aan de Arbeidsinspectie worden gemeld. Een melding moet schriftelijk worden bevestigd. Elke melding wordt onderzocht en de Arbeidsinspectie streeft er naar het onderzoek binnen 12 weken afgerond te hebben. Ook het slachtoffer wordt – als dat mogelijk is – gehoord. Dan is ook duidelijk of er overtredingen zijn begaan, waarvoor eventueel boete moet worden betaald door de werkgever. Als er strafbare feiten zijn gepleegd kan de officier van justitie worden ingeschakeld. De OR krijgt een afschrift van het onderzoeksrapport.
Het niet melden van een ernstig ongeval wordt in de wet aangemerkt als een ernstige overtreding. Een werkgever staat in dat geval een serieuze boete te wachten als de Arbeidsinspectie er achter komt. |
