|
Technisch-fysische factoren:
- was er sprake van belemmeringen door de indeling en de omgeving van de werkplek?
- waren er gebreken in het ontwerp, de constructie, de opstelling van machines, werktuigen, gereedschappen?
- waren de gebruikte producten, grondstoffen, halffabrikaten niet in orde?
- waren er beveiligingen afwezig of niet voldoende?
- hebben persoonlijke beschermingsmiddelen of BHV-/EHBO-middelen gefaald?
- was er onvoldoende veiligheid door bijv. verbouwing
- waren er aanpassingen gepleegd aan machines die niet gemeld waren?
- waren gereedschappen of hulpmiddelen in slechte staat dan wel slecht onderhouden?
Organisatie-gebonden factoren:
- waren er gebreken bij de (naleving) van (veiligheids)procedures: werden de (veiligheids)procedures in dit geval nageleefd? Zonee: kwam het afwijken van de procedures vaker voor en werd dit gedoogd, dan wel waren er redenen om van de procedures af te wijken?
- waren de te hanteren (veiligheids)procedures duidelijk, op schrift gezet, praktisch hanteerbaar en bekend?
- waren de risico’s op werkplekken wel voldoende geïnventariseerd?
- was er sprake van onvolkomenheden in training, opleiding en selectie van (groepen) personeel?
- was er bij het inkoopbeleid rekening voldoende aandacht geweest voor veiligheid?
- was bij de werkplanning en voorbereiding de veiligheid onderbelicht?
- waren noodplannen en noodvoorzieningen (BHV) wel operationeel?
- ontbraken er gereedschappen of hulpmiddelen?
- waren de juiste Persoonlijke Beschermingsmiddelen voorhanden?
- was er sprake van een ‘afwijkende situatie'(b.v. een onderhoudsstop, storing,…)
- was er voldoende toezicht op de uitgevoerde werkzaamheden?
- waren er rondom deze arbeidssituatie al eerder tekortkomingen of gevaren gesignaleerd en/of gemeld; was naar aanleiding van deze signalering aktie genomen?
Sociale en individuele factoren:
- was het slachtoffer voldoende bekend en ervaren met werkzaamheden?
- was er sprake van extrarisico’s in verband met jeugdige of juist oudere leeftijd?
- waren tijdelijk personeel, uitzendkrachten, derden betrokken bij het ongeval en speelde dit een rol?
- werden de noodzakelijke Persoonlijke Beschermingsmiddelen gedragen?
- welke redenen voeren betrokkenen zelf aan als mogelijke ongevalsoorzaak?
Aarzel niet om steeds naar het ‘waarom’ te blijven vragen: “Wat was de reden dat men op die en die manier werkte. En wat was weer de reden van die reden, ” enz. Niets is zo erg als een oppervlakkig ongevalsonderzoek, waarbij men het waarom van situaties en gebeurtenissen niet achterhaalt: men denkt dan te leren van een ongeval, maar de kans is groot dat een vergelijkbaar ongeval zich vroeg of laat wéér voordoet.
|
