Vriendelijk dank voor uw antwoord dd 22 maart jl op mijn brief over ongevallen in de industrie.
Uw antwoord geeft een eerste blik achter de verontrustende cijfers uit het jaarverslag van de Arbeidsinspectie. Ook de ‘gecorrigeerde’ cijfers over het aantal ernstige ongevallen in de industrie wijzen op een belangrijke toename van het aantal ernstige ongevallen in de industrie. Weliswaar is volgens de voorlopige gegevens van 1999 het aantal ongevallen in deze sector dat jaar iets afgenomen in vergelijking met het jaar daarvoor, toch bedraagt de toename in vergelijking met 1996 nog ruim dertig procent. In feite is de toename voor alle sectoren zeer substantieel, sinds 1996 meer dan veertig procent!
Vervolgens is het zeer teleurstellend dat uw ministerie niet in staat blijkt een verklaring te geven voor deze toename. De Arbeidsinspectie is immers de enige instantie in Nederland die ongevalsrapporten voor meerdere bedrijven en sectoren maakt. Ook als de Arbeidsinspectie zich primair richt op een onderzoek naar een causaal verband tussen een ernstig ongeval en een overtreding van de wet mag worden aangenomen dat er zicht bestaat op de oorzaak of combinatie van omstandigheden die leiden tot het ongeval.
De door u gebruikte argumentatie dat ‘het doorspitten en analyseren van al de processen-verbaal en ongevalsrapporten van de afgelopen jaren zou een onverantwoorde claim op de capaciteit van de Arbeidsinspectie leggen’ vinden wij ietwat curieus. Met behulp van de moderne informatietechnologie kan uw ministerie beschikken over een ‘ongevallen-registratiesysteem’ waaruit met weinig moeite belangrijke beleidsinformatie te destilleren valt, die bovendien meer diepgang biedt dan de door u genoemde andere deels nog te ontwikkelen registratiesystemen. Het feit dat de bezoeken van de Arbeidsinspectie slechts een klein deel betreffen van het totale aantal ongevallen met lichamelijk letsel in Nederland is geen reden voor valse bescheidenheid. Het gaat immers om de meest ernstige ongevallen die, zo leert ons de veiligheidskunde, de top vormen van de ‘veiligheidspyramide’. Deze pyramide vertoont de volgende horizontale lagen: – ongevallen met dodelijke afloop (de top van de pyamide) – ongevallen die meldingsplichtig zijn – ongevallen met lichamelijk letsel – bijna-ongevallen met goede afloop – het niet volgen van procedures, weinig veiligheidsbewustzijn.
Met andere woorden, een zeer ernstig ongeval is maar zelden een incident en meestal een teken dat er meer mis is met het veiligheidsbeleid in de onderneming.
De openbaarheid van de ongevalsrapporten door de Arbeidsinspectie is verder een punt van aandacht. Door meer openbaarheid kunnen anderen binnen de onderneming (ondernemingsraden, vgwm-commissies) maar ook daarbuiten (wetenschappers, arbodiensten, bedrijfstakorganen) lering trekken uit het ongeval. In die zin wordt door meer openbaarheid de eerdergenoemde claim op de personele bezetting van de Arbeidsinspectie als het gaat om analyse van ernstige ongevallen verminderd. Bovendien wil ik u er aan herinneren dat uw ministerie door de Europese Commissie terecht is gewezen omdat niet in de Arbeidsomstandighedenwet is vastgelegd dat werknemersvertegenwoordigers toegang hebben tot de lijsten en rapporten met arbeidsongevallen conform artikel 7 van de Kaderrichtlijn. Het is wenselijk dat uw ministerie, vooruitlopend op de wetsverandering, reeds nu de Arbeidsinspectie de rapporten met arbeidsongevallen op verzoek ter beschikking laat stellen aan ondernemingsraden en vgwm-commissies. Verder wil ik een kanttekening plaatsen bij de door u gebruikte critreria voor analyse van ongevallen. U onderscheidt als basisoorzaken in persoonsgebonden en werkgebonden factoren. Naar onze mening is het zinvoller een drietal factoren te onderscheiden: – technisch falen – menselijk falen – organisatorisch falen.
Bij ongevalsanalyse zal met name het organisatorisch falen een belangrijke reden blijken te zijn voor het ontstaan van ongevalen.
Door onze achterban wordt gewezen naar een toenemende discrepantie tussen veiligheid op papier en de veiligheid in werkelijkheid. Op papier zijn er veel procedures en certifikaten, een richtlijn Arbeidsmiddelen en papieren rampenplannen. De praktijk van het veiligheidsbeleid ziet er wat anders uit. Dan moet het veiligheidsbeleid concurreren met andere ondernemingsdoelstellingen, als het bezuinigen op niet-kerntaken, waaronder b.v. (preventief en periodiek) onderhoud; het bezuinigen op opleiding en training van medewerkers; het verminderen van de personeelssterkte en de toename van de werkdruk; het verbreden van functies waardoor zowel deskundigheid als concentratie vervlakken; het inzetten van grote aantallen steeds wisselende inleenkrachten en contractors.
Kortom: achter de ‘menselijke’ en ‘technische’ aanleidingen tot ongevallen schuilen een veelheid aan meer fundamentele ongevalsoorzaken, die vaak hun wortel hebben in de organisatie. De ervaringen van onze kaderleden en OR-leden tonen het belang aan van inspectie achter het (papieren) systeemniveau. Een vraag is dan ook in hoeverre de Arbeidsinspectie de feitelijke veiligheid in ondernemingen controleert.
Tot slot wil ik u laten weten, nu blijkt dat de Arbeidsinspectie nauwelijks in staat is om een analyse te maken van ernstige ongevallen, dat FNV Bondgenoten van plan is om zelf op een meer gesystematiserde wijze nadere informatie bij onze achterban op te vragen over het ontstaan van ernstige ongevallen en het veiligheidsbeleid in het algemeen. Wij zullen u daar te zijner tijd over informeren.
Een afschrift van deze brief wordt verzonden naar de Vaste commissie voor Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Hoogachtend,
Antje Koster
hoofdbestuurder